הסיפורים שעוזרים למנוע טעויות רפואיות

ב-4 במרץ 2001 צלצל ג'ורג' דובר (Dover), מנהל המרכז לרפואת ילדים בבית החולים ג'ון הופקינס, בפעמון ביתה של משפחת קינג במחוז בולטימור, מרילנד, בארצות הברית. הוא הגיע כדי להתנצל בפני ההורים האבלים על מות בתם, ג'וזי.

שישה שבועות קודם לכן הסתובבה ג'וזי, בת שנה וחצי, בביתה, נכנסה לאמבטיה ופתחה את ברז המים החמים. עד שאמה שמעה את צעקותיה, המים גרמו לה לכוויות מדרגה שנייה שכיסו יותר ממחצית מגופה. הפעוטה הובהלה לבית החולים ג'ון הופקינס, שם קיבלה טיפול נגד כוויות. במשך מספר שבועות מצבה השתפר, והיא עמדה להשתחרר מבית החולים, אבל אז החלה לפתח חום, שלשולים והקאות. הרופאים טענו שבדיקות הדם אינן מגלות סימנים למחלה אחרת. הם סברו שהיה זיהום בעירוי הנוזלים שקיבלה, ולאחר מכן הסירו אותו.

אבל מצבה של ג'וזי הוחמר. אמה ניסתה לתת לבתה נוזלים, אבל האחות התנגדה וטענה שהסימנים החיוניים שלה תקינים. האם ביקשה שרופא יגיע לבדוק את התינוקת, אבל נדחתה. בחמש וחצי לפנות בוקר, כאשר האם חזרה לבית החולים, היא מצאה את בתה במצב חמור. הרופאים נתנו לה תרופות נרקוטיות ומצבה השתפר. הצוות הרפואי חשש מהרעה והציע לתת לה מנה קטנה נוספת, למרות חששות האם. האחות הסבירה כי ההוראה שונתה ונתנה לה זריקת מתדון. מצבה של התינוקת הוחמר, היא הועברה לטיפול נמרץ עם דום לב ונזק מוחי, ולמרות מאמצי החייאה נפטרה ב-22 בפברואר 2001.

בבדיקה נמצא כי מותה נגרם כתוצאה מהתייבשות חמורה, והיתה התרשלות בכך שלא התייחסו לסימנים של חום גבוה, שלשולים, אובדן משקל ועוד.

עד כאן סיפורה של ג'וזי. הפסקה הראשונה למעלה נלקחה מפתיח תיאור המקרה על ידי בית החולים ג'ון הופקינס. את שאר האירועים שתוארו בהמשך סיכם בית החולים במשפט די סתמי: "בעקבות תקלה במערכות בית החולים, היא קיבלה מנה גדולה של מתדון, שגרמה לעצירת פעילות הלב, ונפטרה ב-22 בפברואר".

בית החולים הציג את הסיפור כמקרה בוחן לטיפול שלו במקרים של רשלנות רפואית, ולמהפך שעבר, לטענתו, מאז המקרה. המרכז הרפואי טוען שבחר במדיניות של חשיפת הבעיות ולא הסתרתן, ובמהלך השנים הבאות הטמיע תוכנית להגברת ההגנה על מאושפזים – מהלך שהוביל לציונים גבוהים בבדיקות שנעשו לאורך כל השנים.

צעד ראשון היה להגדיר את הבטיחות כבעלת עדיפות עליונה. צעד שני, לפתוח כל ישיבה של חבר הנאמנים של בית החולים בדוח בטיחות במקום בסקירה פיננסית, והצעד השלישי – להקים מרכז לחדשנות בתחום בטיחות החולים, שבו הושקעו משאבים הן על ידי בית החולים והן על ידי אוניברסיטת ג'ון הופקינס. ביוזמה משותפת עם המשפחה הוקמה קרן ג'וזי קינג שפועלת לקידום תוכניות לביטחון החולים ברמה הלאומית.

אז מהי המסקנה מהסיפור הטרגי של ג'וזי קינג?

ההבחנות בין טעויות רפואיות לבין רשלנות רפואית שייכות לזירה המשפטית, ולא נעסוק בהן כאן. אפשר להניח כי גם השיקולים של גורמים רפואיים שמעורבים ברשלנות רפואית איזה פרטים לחשוף, באיזה אופן ובאיזה שלב מושפעים מהתהליכים המשפטיים.

הסיפור כן רלוונטי לזירה התקשורתית. הוא דוגמה לכך ששימוש בכלים של סטוריטלינג הכרחי כדי לתקשר תהליכים של הפקת לקחים ושינויים אסטרטגיים, וכדי להטמיע אותם ולגרום לשינוי התנהגות של הצוות הרפואי.

עד למותה של ג'וזי קינג העיסוק בטעויות רפואיות נחשב לטאבו בארצות הברית. מספר המתים מטעויות כאלה לא ידוע, ולפי הערכות שונות הוא נע בטווח רחב שבין 50 ל-100 אלף אנשים בשנה. ג'וזי הפכה אותם ממספר לסיפור, ורק כך הנושא עלה לסדר היום.

לשינוי הגישה אחראית קודם כל המשפחה. בנוסף לקרן שיזמה, פרסמה האם, סורל קינג, ספר ("סיפורה של ג'וזי"), שזכה לביקורות טובת גם בקרב רופאים. אבל לא צריך להמתין ליוזמות כאלה של משפחות נפגעות. הלקח לארגונים ולצוותים רפואיים הוא ליזום ולשתף בקרב צוותים רפואיים סיפורים על טעויות רפואיות, כחלק מאסטרטגיה ארוכת טווח, ולא רק כתגובה מקומית למקרים כאלה בעת התרחשותם. רק שימוש נכון בסיפורים יכול לשנות התנהגות.

המאמר פורסם ב-Doctors Only